Приложение 2. Именная заявка на участие в областном этапе конкурса юных инспекторов движения "Безопасное колесо-2012"

Приложение 2

к Положению

 

Именная заявка

на участие в областном этапе конкурса юных
инспекторов движения «Безопасное колесо-2012»

 

Муниципальный
район (городской округ) ____________________________________

Образовательное
учреждение________________________________________

 

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

(полностью) участника

Число, месяц, год рождения

Подпись в

прохождении инструктажа  по технике безопасности

Заключение врача (подпись и личная печать врача)

 
 

1

2

3

5

6

 

1.

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

Всего
допущено к соревнованиям _______ чел.

Подпись,
расшифровка подписи руководителя медицинского учреждения, печать.

«____»_______________2012 года

Подпись,
расшифровка подписи руководителя Образовательного учреждения, печать.

«____»_______________2012 года

Подпись,
расшифровка подписи руководителя муниципального органа управления образованием.

«____»_______________2012 года

Подпись,
расшифровка подписи руководителя Госавтоинспекции территориального органа
внутренних дел.

«____»_______________2012 года

 

 

Примечание: в
графе «заключение врача» ставится подпись и личная печать врача напротив
фамилии каждого участника команды.