Приложение 1. Заявка на участие в личном первенстве Ярославской области по шахматам среди мальчиков и девочек до 8 лет

 

Приложение

к
Положению

 

 ЗАЯВКА

на участие в личном первенстве Ярославской области

по шахматам

среди мальчиков и девочек до 8 лет

 

Образовательное учреждение:_______________________________________

                   (полное наименование
образовательного учреждения)

Адрес:______________________________________________________

                  (муниципальный район, название населенного
пункта, адрес)

 

 

 

                                           (контактный
телефон, факс, электронный адрес)

 

п/п

Фамилия, имя,
отчество участника (полностью)

Число, месяц, год
рождения участника

Адрес

фактического

проживания

Виза врача

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

Допущено к Соревнованиям ____   обучающихся.

Врач ________________________  ____________

                                                           (ФИО)                                  (подпись)

(М.П.  медицинского учреждения)

 

Руководитель, представляющий участников

 

 

(Ф.И.О. полностью, подпись)

Правильность заявки подтверждаю:

 

Руководитель образовательного учреждения

 

«____»______________201__ г.

(Ф.И.О. полностью, подпись, телефон)

 

 

М.П.