Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе "Юннат"

Приложение 1 

к Положению

 

Заявка

на участие в областном конкурсе «Юннат»

 

 

1. Название работы: _____________________________________________

_______________________________________________________________

2. Номинация: __________________________________________________

_______________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество (полностью); число, месяц, год рождения автора (ов): _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество (полностью) руководителя работы (если имеется); число, месяц, год рождения; место работы и должность ____________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

5. Место учёбы (школа, класс), адрес (с индексом), телефон____________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

6. Название Образовательного учреждения, при котором выполнена работа, адрес (с индексом), телефон, e-mail ______________________________________________________________________________________________________________________________

7. Название объединения обучающихся  ______________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата заполнения «___» _______________ 2012 год

 

Ответственный исполнитель заявки: фамилия, имя, отчество (полностью), должность, контактный телефон, электронный адрес.

 

Руководитель муниципального органа управления образованием (Образовательного учреждения), подпись, расшифровка подписи, печать.